Артериальная гипертензия (АГ): повод обратиться к врачу — эндокринологу?

Артериальная гипертензия (АГ): повод обратиться к врачу — эндокринологу?

Артериальная гипертензия (АГ), или попросту высокое кровяное давление, является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. В подавляющем большинстве случаев (85–95%) врачи диагностируют так называемую первичную (эссенциальную) гипертензию, являющуюся самостоятельным заболеванием. Однако 5–15% случаев высокого давления являются вторичными, то есть вызваны конкретными, установленными патологическими состояниями. При этом значительная часть этих случаев вызвана эндокринными причинами и объединяются термином «эндокринная артериальная гипертензия» (ЭАГ).

При ЭАГ давление повышается из-за сбоя в работе желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и др.), которые начинают производить избыток гормонов, влияющих на сосуды, сердце и почки.

Точное выявление гормональных причин высокого давления позволяет врачам предложить пациенту радикальное лечение, которое может быть хирургическим или специфическим фармакологическим. В отличие от пожизненного приема таблеток при первичной гипертонии, правильная диагностика эндокринной причины может привести к полному излечению АГ, либо к существенному уменьшению дозировок гипотензивных препаратов, а в ряде случаев — к их полной отмене.

Врачи выделяют ряд признаков, позволяющих заподозрить эндокринную природу гипертензии.

Давление плохо поддаётся лечению. Если пациент принимает три и более препарата, включая мочегонное (диуретик), но давление остаётся высоким — это повод искать гормональные причины. Такое состояние называют резистентной гипертензией.
Очень высокие цифры давления. Артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст., особенно при кризах (резких скачках), часто указывает на гормональный фактор.
Молодой возраст. Если гипертония возникла до 30 лет, и тем более в подростковом возрасте.
Низкий уровень калия в крови (гипокалиемия). Калий играет ключевую роль в работе сердца и сосудов. Его дефицит на фоне гипертензии часто связан с избыточным действием гормона альдостерона.
Опухоли надпочечников или вне их. Иногда при УЗИ, КТ или МРТ случайно находят образования в надпочечниках или рядом с ними. Такие опухоли могут быть источником избыточных гормонов, повышающих давление.
Сочетание гипертонии с характерными внешними изменениями:

быстрое ожирение в области живота и лица при худых конечностях;
фиолетовые растяжки (стрии) на коже;
выраженная мышечная слабость;
приступы сильной потливости, дрожи, сердцебиения.

Если у человека с высоким АД присутствуют хотя бы один из перечисленных признаков, консультация с врачом-эндокринологом обязательна.

Назовём наиболее известные эндокринные заболевания, которые могут быть причиной высокого АД.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна, ПГА).

Это самая частая эндокринная причина высокого давления, на которую приходится 5-10% всех случаев гипертонии.

Надпочечники (небольшие железы над почками) начинают вырабатывать слишком много гормона альдостерона. Этот гормон заставляет почки задерживать натрий и воду, одновременно теряя калий. В результате повышается объем циркулирующей крови и растет давление.

Причины могут быть разными:

доброкачественная опухоль (аденома) одного надпочечника;
разрастание (гиперплазия) обоих надпочечников;
редкие генетические формы.

Первичный гиперальдостеронизм не просто повышает давление — он наносит дополнительный ущерб сердцу, сосудам и почкам. Риск инфаркта, инсульта, фибрилляции предсердий и почечной недостаточности при этом заболевании выше, чем при обычной гипертонии с такими же цифрами давления.

Ключевой показатель при диагностике — альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Если альдостерон — гормон, повышающий давление, то ренин — фермент почек, который его регулирует. При ПГА картина характерна: альдостерон высокий, а ренин подавлен.

Лечение в случае обнаружения опухоли одного надпочечника — её удаление хирургически. У многих пациентов после операции давление нормализуется полностью.

Если причина в двустороннем увеличении надпочечников — пациенту назначают специальные препараты, которые блокируют действие избыточного альдостерона.

Феохромоцитома и параганглиома.

Редко встречающиеся опухоли, которые вырабатывают избыток гормонов — адреналина и норадреналина. Так, феохромоцитома выявляется примерно в 1 случае на 200–1000 всех пациентов с артериальной гипертензией. Параганглиома встречается еще реже — 1 случай на 1000–10000 пациентов с высоким давлением.

Феохромоцитома — опухоль, чаще всего расположенная в надпочечнике. Избыточная выработка гормонов приводит к резким, пароксизмальным скачкам АД, сильным головным болям, обильному потоотделению, тахикардии и приступам тревоги или паники.
Параганглиома — вненадпочечниковая опухоль, преимущественно вырабатывающая норадреналин. Она может располагаться вдоль крупных сосудов (аорты, сонных артерий), в брюшной полости, в грудной или шейной области. Чаще вызывает стойкое повышение АД, остальные же симптомы аналогичны проявлениям феохромоцитомы.

Классические проявления этих опухолей — «триада»:

внезапные сильные головные боли;
обильное потоотделение;
учащенное сердцебиение (тахикардия).

Приступы могут провоцироваться физической нагрузкой, стрессом, определенными продуктами (сыр, шоколад, красное вино), наклонами, давлением на живот.

Оба состояния требуют биохимического тестирования — проводятся лабораторные анализы на наличие метанефрина и норметанефрина (продукты распада адреналина и норадреналина) в плазме крови или в суточной моче. Повышение этих показателей с высокой точностью указывает на опухоль.

Также выполняют специализированную диагностику. На начальном этапе может проводиться УЗИ, а для уточнения диагноза — КТ, МРТ и радионуклидные исследования (MIBG-сцинтиграфия или ПЭТ). Сложность такой диагностики заключается в том, что опухоли могут быть чрезвычайно малого размера (до 2-5 мм), при этом количество «производимых» опухолью гормонов от её размера не зависит.

Феохромоцитома и параганглиома могут быть смертельно опасными, если их не обнаружить вовремя. Они способны спровоцировать внезапные тяжелейшие состояния с давлением 200-250 мм рт. ст. и даже выше, что может привести к инсульту, инфаркту или разрыву аорты.

После обнаружения опухоль удаляют хирургически, но перед операцией обязательно проводят специальную медикаментозную подготовку, чтобы предотвратить опасный криз во время вмешательства.

Синдром Кушинга (гиперкортицизм).

Это состояние, при котором организм длительно подвергается воздействию избыточного количества гормона кортизола. Вызванное внутренними нарушениями, такое состояние называется эндогенным гиперкортицизмом. Среди пациентов с артериальной гипертензией или ожирением — может выявляться у 0,5–1%. Однако, среди пациентов с резистентной гипертензией и сахарным диабетом частота доходит до 2–3%.

Причинами эндогенного гиперкортицизма могут быть:

опухоль гипофиза (железы в головном мозге), которая стимулирует надпочечники;
опухоль самого надпочечника, вырабатывающая кортизол.

Еще один вид гиперкортицизма — экзогенный. Вызывается длительным приемом лекарств, содержащих кортикостероиды (применяются для лечения, например, бронхиальной астмы или некоторых аутоиммунных заболеваний). Распространенность этого состояния гораздо выше — в десятки раз чаще, чем эндогенный (оценочно — до 1% населения).

Пациенты с синдромом Кушинга имеют очень характерную внешность, которую врачи называют «кушингоид». Признаками такой внешности могут быть:

перераспределение жира — полнеют лицо (становится круглым, «луновидным»), шея, живот и грудь;
руки и ноги, наоборот, худеют — мышцы атрофируются, ягодицы «скашиваются»;
на коже появляются широкие (больше 1 см) багрово-красные растяжки (стрии) — особенно на животе, бедрах, плечах;
кожа становится тонкой, легко образуются синяки;
повышается оволосение по мужскому типу у женщин.

Помимо этого, у пациентов с синдромом Кушинга развивается остеопороз (хрупкость костей) и часто к этому состоянию присоединяется сахарный диабет.

Диагностика синдрома Кушинга включает:

лабораторное исследование суточной мочи на свободный кортизол (повышение указывает на избыток гормона);
малый дексаметазоновый тест: пациент принимает на ночь таблетку дексаметазона (синтетического кортизола), и утром проверяют уровень кортизола в крови. В норме он должен подавиться, а при синдроме Кушинга остается высоким.

Диагностика требует подтверждения повышенного кортизола как минимум двумя независимыми тестами. После подтверждения избытка кортизола проводят дополнительные исследования, чтобы найти источник (гипофиз или надпочечник).

Лечение проводится в зависимости от причины — удаляют опухоли гипофиза или надпочечника, иногда применяют лучевую терапию или специальные препараты, блокирующие выработку кортизола.

Заболевания щитовидной и паращитовидной желез.

>Как избыток (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и недостаток (гипотиреоз) гормонов щитовидной железы могут влиять на артериальное давление.

Гипертиреоз, повышенная функция щитовидной железы:

повышается в основном систолическое (верхнее) давление;
характерны учащенное сердцебиение, дрожь в руках, потливость, потеря веса, нервозность.

Гипотиреоз, пониженная функция:

может повышаться диастолическое (нижнее) давление;
сопровождается слабостью, отеками, прибавкой веса, зябкостью, сухостью кожи, замедленностью.

Для диагностики этих состояний проверяют уровень гормонов, вырабатываемых щитовидной железой — ТТГ (тиреотропного гормона) и свободного Т4 (тироксин). Размер, наличие узлов, структуру щитовидной железы — оценивают в ходе УЗИ.

Лечение этих заболеваний подбирается индивидуально и направлено на восстановление нормального уровня гормонов.

При гипертиреозе назначают препараты, которые снижают активность железы и уменьшают выработку тироксина и трийодтиронина. В некоторых случаях используется лечение радиоактивным йодом — он разрушает гиперактивные участки ткани.

Если железа сильно увеличена или содержит узлы, которые мешают дыханию и глотанию, может потребоваться хирургическое удаление части органа. Иногда, после хирургического лечения, развивается лёгкий гипотиреоз, который корректируют приёмом гормонов в таблетках.

При гипотиреозе, пациенту назначают прием синтетических аналогов недостающих гормонов. Таблетки полностью восполняют дефицит гормонов, и человек возвращается к обычному ритму жизни.

Гиперпаратиреоз — заболевание паращитовидных желёз. Избыточная выработка паратгормона паращитовидными железами приводит к повышению уровня кальция в крови. До 40% таких пациентов имеют повышенное давление.

Признаки:

повышенный кальций в крови (обычно находят случайно);
камни в почках;
боли в костях;
слабость, депрессия;
нарушения пищеварения.

На гиперпаратиреоз могут указывать результаты исследований, которые, помимо повышенного уровня кальция в крови, включают:

фосфор в крови — понижен (вырабатываемый железами паратгормон снижает его уровень);
креатинин — для оценки функции почек, так как при гиперпаратиреозе часто страдают почки;
УЗИ паращитовидных желез — позволяет обнаружить увеличенную паращитовидную железу или аденому.

Лечение хирургическое. Удаление измененных паращитовидных желез часто приводит к снижению давления.

Помимо перечисленных заболеваний, эндокринная артериальная гипертензия может быть вызвана редкими генетическими синдромами и врожденными нарушениями процесса выработки гормонов в организме человека.

Высокое давление не всегда означает «обычную гипертонию». При сочетании типичных и нетипичных признаков, особенно при молодом возрасте, резистентности к лечению или пароксизмальных симптомах, следует обратиться к эндокринологу. Ранняя диагностика эндокринных причин высокого артериального давления может значительно улучшить качество жизни пациента.

В Профессорской клинике прием пациентов ведут врачи-эндокринологи высокой квалификации:

Яковлева Галина Анатольевна, к.м.н., стаж 38 лет. Принимает взрослых пациентов от 18 лет.
Каменских Ярослава Андреевна, к.м.н., стаж 11 лет. Принимает взрослых пациентов от 18 лет.
Брезгина Лариса Николаевна, стаж 24 года. Принимает взрослых пациентов от 18 лет.
Дьяченко Татьяна Владимировна, стаж 9 лет. Принимает детей и подростков от 0 до 18 лет.
Тютрюмова Анна Викторовна, стаж 3 года. Принимает взрослых пациентов от 18 лет.