Ишемическая болезнь сердца: причины, симптомы, диагностика и лечение

По данным глобальных исследований, ежегодно эта болезнь уносит около 9 миллионов жизней, а количество людей, живущих с этим диагнозом, превышает 250 миллионов. Для сравнения: это почти всё население Индонезии, четвёртой по численности страны в мире.

Речь идет об ишемической болезни сердца (ИБС) —заболевании, при котором сердечная мышца получает недостаточно крови и кислорода из-за сужения или закупорки коронарных артерий (сосудов, питающих само сердце).

В нашей стране распространённость ИБС составляет 13,5% (мужчины — 14,3%, женщины — 13,0%) — это в три раза выше, чем, например, в США (4,9%). При этом у россиян старше 70 лет ИБС встречается у каждого второго — распространённость достигает 50%. В Пермском крае, согласно данным за 2023 год, доля болезней системы кровообращения в структуре причин смертности составляет 51,2% и превышает среднероссийский уровень (46%). При этом почти половину (49,4%) всех смертей от болезней сердца в регионе занимает именно ишемическая болезнь сердца.

А самое парадоксальное заключается в том, что в большинстве случаев этот смертельный недуг можно предотвратить или держать под контролем.

Что такое ИБС и чем она отличается от других болезней сердца

Как уже упоминалось выше, ишемическая болезнь сердца — это заболевание, при котором сердечная мышца (миокард) страдает от недостатка кровоснабжения. Главная причина — атеросклероз коронарных артерий: постепенное накопление жировых бляшек на внутренних стенках сосудов, питающих сердце.

Когда просвет артерии сужается, к сердцу поступает меньше крови и кислорода. Если при физической нагрузке или стрессе потребность миокарда в кислороде возрастает, а артерия не может обеспечить нужный кровоток — возникает ишемия. Пациент ощущает это как боль или сдавление за грудиной (стенокардию). Если бляшка внезапно разрывается и образуется тромб (кровяной сгусток), перекрывающий сосуд, — развивается инфаркт миокарда.

Основная причина ИБС — атеросклероз. Всё начинается с повреждения внутренней оболочки артерии — эндотелия. В места повреждений проникают липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — более известные как «плохой» холестерин. Они окисляются, притягивают клетки иммунной системы, которые поглощают жировые частицы и, таким образом, в стенке артерии постепенно формируется атеросклеротическая бляшка — скопление жира, продуктов клеточного распада, кальция и соединительной ткани.

Со временем бляшка покрывается так называемой фиброзной капсулой. Если такая капсула тонкая, бляшка нестабильна и может разорваться. В этом случае организм немедленно пытается «залатать» дефект и образует тромб, который, в свою очередь, может полностью перекрыть артерию. Вот тогда и происходит инфаркт.

ИБС — это не одна болезнь, а целый спектр состояний:

Стабильная стенокардия напряжения — боль за грудиной, возникающая при определённом уровне физической нагрузки и проходящая в покое или после приёма нитроглицерина.
Нестабильная стенокардия — боль возникает при минимальной нагрузке или в покое, нарастает по интенсивности; сигнал о возможном скором инфаркте.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — гибель участка сердечной мышцы из-за полного прекращения кровотока. Различают ИМпST (инфаркт с подъёмом сегмента ST на ЭКГ) и ИМбезST (без подъёма ST).
Безболевая (немая) ишемия — нарушение кровоснабжения без болевых ощущений. Особенно характерна для пациентов с сахарным диабетом (СД).
Внезапная коронарная смерть — остановка сердца на фоне тяжёлой ишемии или острого инфаркта.

Чем отличается ИБС от других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)?

Сердечная недостаточностя —синдром, при котором сердце не справляется с перекачиванием крови. ИБС — одна из главных причин СН (из-за инфарктов или хронической ишемии), но СН может развиться и при других болезнях: кардиомиопатии, пороках клапанов, гипертонической болезни.
Артериальная гипертония — это хронически повышенное давление в сосудах. АГ — один из главных факторов риска развития ИБС, но сама по себе АГ не является ИБС. Однако у многих пациентов обе болезни сочетаются.
Кардиомиопатия — первичное заболевание сердечной мышцы, не связанное с атеросклерозом. При ИБС мышца страдает из-за нарушения кровоснабжения; при кардиомиопатии — из-за генетических дефектов, вирусных инфекций или других причин.
Нарушения ритма сердца (аритмии) могут быть как следствием ИБС (например, мерцательная аритмия после инфаркта), так и самостоятельным заболеванием, не связанным с атеросклерозом.

Ключевой признак ИБС — наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Именно это отличает её от многих других кардиологических диагнозов.

Симптомы и осложнения

Классический симптом ИБС — стенокардия. Это состояние проявляется:

Загрудинной болью или сдавлением, давлением, жжением за грудиной — не точечной, а разлитой, охватывающей всю грудную клетку.
Иррадиацией (распространением) боли — в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, спину или даже в живот.
Связью с нагрузкой: боль возникает при ходьбе, подъёме по лестнице, физическом усилии или стрессе.
Облегчением в покое или после приёма нитроглицерина (таблетка под язык или спрей) в течение 3–5 минут.

Помимо боли, пациентов могут беспокоить одышка при нагрузке (так называемый «ишемический эквивалент» — когда вместо боли человек чувствует нехватку воздуха), слабость, головокружение, учащённое сердцебиение.

Статистика показывает, что типичная картина стенокардии (давящая боль за грудиной при нагрузке) встречается лишь у 10–25% пациентов. У остальных симптомы атипичны, что нередко приводит к поздней диагностике:

У женщин чаще преобладают одышка, необычная утомляемость, тошнота, боль в спине или животе.
У пожилых людей на первый план выходит слабость, одышка, нарушения сознания.
У пациентов с сахарным диабетом ишемия часто протекает безболезненно.

Особую тревогу вызывает безболевая ишемия — состояние, когда сердечная мышца испытывает кислородное голодание, но боли нет. Это характерно для пациентов с сахарным диабетом (диабетическая нейропатия нарушает болевую чувствительность), пожилых людей и перенёсших инфаркт.

Если ИБС не лечить или лечить недостаточно, она прогрессирует и может привести к тяжёлым осложнениям:

Инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы. Может привести к сердечной недостаточности, нарушениям ритма, кардиогенному шоку (острое нарушение кровоснабжения органов из-за резкого падения насосной функции сердца).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — постепенное снижение сократительной функции сердца. Сердце не может обеспечить нормальный кровоток, что проявляется отёками, одышкой, непереносимостью нагрузок.
Жизнеугрожающие аритмии — особенно фибрилляция желудочков (хаотическое сокращение желудочков сердца, при котором оно фактически не перекачивает кровь). Это основная причина внезапной сердечной смерти.
Кардиогенный шок — крайне тяжёлое состояние с летальностью до 50%, требующее немедленной интенсивной терапии.

Важно! При появлении сильной боли за грудиной длительностью более 20 минут необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Каждая минута промедления при инфаркте — это гибель тысяч клеток сердечной мышцы.

Диагностика и лечение ИБС

Современные рекомендации ACC/AHA 2023 и ESC 2024 строят диагностику ИБС по принципу «от простого к сложному»: сначала оценивается клиническая вероятность заболевания на основании симптомов, возраста, пола и факторов риска, затем — неинвазивные тесты, и только при необходимости — инвазивные методы. В ESC 2024 введена модель RF-CL (Risk-Factor-weighted Clinical Likelihood — клиническая вероятность с поправкой на факторы риска), которая учитывает курение, гипертонию, диабет и дислипидемию в дополнение к классическим критериям.

Анализы крови — обязательная часть обследования при подозрении на ИБС или при уже установленном диагнозе:

Липидный профиль (липидограмма): определяет уровни общего холестерина, ЛПНП («плохого» холестерина), ЛПВП («хорошего» холестерина) и триглицеридов (жиров). Целевой уровень ЛПНП при ИБС — менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); при очень высоком риске — менее 1,4 ммоль/л (55 мг/дл).
Тропонины (сердечный тропонин I и T, высокочувствительный тропонин — hs-cTnT): белки, которые выходят в кровь при повреждении клеток сердечной мышцы. Повышение тропонина — ключевой маркёр инфаркта миокарда. Высокочувствительный тропонин позволяет выявить даже незначительное повреждение.
СРБ (С-реактивный белок) высокочувствительный (hs-CRP): маркёр воспаления. Повышенный уровень СРБ при ИБС свидетельствует о «воспалительном остаточном риске» — состоянии, которое требует дополнительной терапии (например, колхицином).
Глюкоза крови и гликированный гемоглобин (HbA1c): для выявления сахарного диабета — важнейшего фактора риска ИБС.
Креатинин и расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ): оценка функции почек, так как хроническая болезнь почек (ХБП) — самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска.

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое — первый и обязательный метод обследования при любых симптомах, связанных с сердцем. ЭКГ позволяет оценить ритм сердца, проводимость (скорость проведения электрических импульсов) и выявить признаки ишемии: депрессию (снижение) сегмента ST и инверсию зубца T.

Холтер (суточное мониторирование ЭКГ) — метод непрерывной записи электрокардиограммы в течение 24–72 часов в условиях обычной жизни пациента. Назван в честь американского биофизика Нормана Холтера, разработавшего метод в 1949 году.

По обновлённым рекомендациям ESC 2024 и Российского кардиологического общества (РКО) 2024, Холтер не является первой линией диагностики хронической ИБС. Однако Холтер выполняет ряд важных диагностических и прогностических задач:

Диагностика вазоспастической стенокардии — особой формы ИБС, при которой ишемия вызвана не бляшкой, а спазмом коронарной артерии. Приступы возникают в покое, нередко ночью или в ранние утренние часы. Холтер — ключевой метод для регистрации таких эпизодов.
Выявление пароксизмальных аритмий — нарушений ритма, которые возникают периодически и могут не попасть на обычную ЭКГ. При ИБС важно выявить мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий), желудочковые экстрасистолы (внеплановые сокращения желудочков), пароксизмальные тахикардии.
Контроль антиаритмической терапии — позволяет оценить эффективность назначенных препаратов.
Оценка прогноза после инфаркта по данным Холтера —определяется риск внезапной сердечной смерти и вероятность неблагоприятных событий в течение последующих 3 лет.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — метод непрерывного измерения АД в течение 24 часов с помощью специального прибора (монитора), надетого на руку пациента. Прибор автоматически измеряет АД через заданные интервалы (обычно каждые 15–30 минут днём и каждые 30–60 минут ночью). Пациент при этом ведёт дневник активности.

Зачем это нужно при ИБС? Артериальная гипертония — один из главных факторов риска ИБС и её прогрессирования. Однако однократные измерения АД у врача нередко дают искажённую картину. СМАД позволяет:

Подтвердить или исключить диагноз гипертонии: выявить «гипертонию белого халата» (АД повышается только при измерении у врача) или «маскированную гипертонию» (АД нормальное в кабинете, но повышенное дома).
Оценить ночное снижение давления: в норме АД ночью снижается на 10–20% по сравнению с дневным уровнем (такие пациенты называются «дипперами», от англ. dip — снижаться). Если ночного снижения нет («нон-дипперы») или АД ночью даже выше дневного («райзеры», от англ. rise — подниматься) — это мощный предиктор сердечно-сосудистых катастроф. У «райзеров» риск тяжёлых событий (MACE — major adverse cardiovascular events, крупные неблагоприятные сердечно-сосудистые события) в 1,89 раза выше нормы.
Выявить «утренний подъём» давления: резкий скачок АД в ранние утренние часы — независимый предиктор инфаркта и инсульта, особенно у пациентов с уже имеющейся ИБС.

Контролировать эффективность гипотензивной терапии: оценить, насколько хорошо препараты снижают АД на протяжении суток, и при необходимости скорректировать схему лечения.

Таким образом, Холтер в современной практике — это прежде всего инструмент поиска аритмий и специфических форм ишемии (вазоспазм), а СМАД — обязательный метод долгосрочного контроля сердечно-сосудистых рисков и оценки эффективности лечения гипертонии.

Велоэргометрия — это ЭКГ-исследование под физической нагрузкой (пациент крутит педали велосипеда или идёт по беговой дорожке). Нагрузку постепенно увеличивают, отслеживая изменения ЭКГ, давление и самочувствие. Тест выявляет ишемию при нагрузке, оценивает пороговую частоту сердечных сокращений (ЧСС) и толерантность к нагрузкам.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ). Позволяет оценить размеры и структуру сердца, состояние клапанов, сократительную функцию (фракцию выброса — ФВ). Норма ФВ — 55–65%. При ИБС ФВ может снижаться из-за перенесённых инфарктов. Стресс-ЭхоКГ сочетает ультразвуковое исследование с нагрузкой или введением специального препарата (добутамин), вызывающего «контролируемый» стресс для сердца. Выявляет зоны нарушенной сократимости, характерные для ишемии.

Для диагностики ИБС также могут применяться такие методы как компьютерно-томографическая ангиография коронарных артерий (КТА) — неинвазивный метод визуализации сосудов сердца и инвазивная коронарография. Во втором случае через катетер, введённый через бедренную или лучевую артерию, в коронарные артерии вводится контрастное вещество, и делаются рентгеновские снимки. Метод позволяет точно определить локализацию и степень сужений.

Лечение всегда комплексное и преследует две цели: продлить жизнь и избавить от болей. Основной метод лечения ИБС — медикаментозный. Пациенту могут быть назначены:

Статины — препараты, снижающие уровень «плохого» холестерина. Они не только уменьшают бляшки, но и делают их «стабильными», предотвращая их разрыв и инфаркт.
Антиагреганты препятствуют образованию тромбов, «разжижая» кровь на уровне тромбоцитов.
Бета-блокаторы снижают частоту пульса и давление, давая сердцу возможность работать в экономном режиме.
Нитраты — средства для быстрого снятия приступа стенокардии, самым известным из которых является нитроглицерин.

Если сосуд сужен слишком сильно, врачи восстанавливают кровоток в ходе хирургических операций. В этом случае могут применяться два метода:

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование). Через небольшой прокол в артерии (на руке или бедре) в суженное место вводится специальный каркас — стент, который расширяет сосуд изнутри.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ, шунтирование). Хирурги создают «обходной путь» для крови, используя здоровый сосуд пациента.

Кардиологическая реабилитация (КР) — комплексная программа восстановления после инфаркта, ЧКВ или АКШ, включающая дозированные физические тренировки, обучение пациента, психологическую поддержку и коррекцию факторов риска. Участие в КР снижает общую и сердечно-сосудистую смертность, уменьшает число повторных госпитализаций, повышает толерантность к нагрузкам и качество жизни.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца остаётся главной причиной смерти и инвалидизации в России и в мире. Однако при своевременной диагностике и правильном лечении большинство пациентов могут вести активную жизнь.

Ключевые выводы, которые важно запомнить каждому:

ИБС развивается годами и десятилетиями — зачастую без симптомов. Поэтому контроль факторов риска (давление, холестерин, глюкоза, вес, отказ от курения) важен задолго до появления болезни.
Боль за грудиной при нагрузке — повод немедленно обратиться к врачу, а не «потерпеть».
Боль за грудиной в покое, длящаяся более 20 минут — повод немедленно вызвать скорую помощь.
Современные методы — Холтер, СМАД, , стрессовые тесты — позволяют выявить ИБС на ранней стадии.
Медикаментозная терапия по современным стандартам (статины, антиагреганты, контроль давления) существенно снижает риск инфаркта и смерти.
Кардиологическая реабилитация после острых событий — не «лишняя опция», а важная часть лечения.

Медицина сегодня располагает мощным арсеналом для борьбы с ИБС. Задача пациента — вовремя обратиться за помощью и выполнять назначения врача. Записаться на прием к кардиологу в Профессорскую клинику можно по единому телефону в Перми +7 ( 342 ) 206 07 67 или заполнив форму на нашем сайте.

АКЦИЯ! ДО 30 ИЮНЯ 2026 Г. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРДЦА СО СКИДКОЙ 15 %, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА «СЕРДЦЕ» СО СКИДКОЙ 32 %. Подробности в разделе АКЦИИ