Когда речь заходит о хирургической операции, многие представляют себе больничную палату, капельницы и долгие дни восстановления под наблюдением врачей. Но значительная часть хирургических проблем решается совсем иначе — без госпитализации, в течение одного визита в клинику. Это направление называется амбулаторной хирургией, и оно давно стало одним из самых востребованных в современной медицине.
Что такое амбулаторная хирургия
Амбулаторная хирургия — это раздел хирургии, в рамках которого операции выполняются без помещения пациента в стационар на сутки и более. Пациент приходит в клинику, проходит необходимое обследование, врач выполняет вмешательство, и в течение того же дня — обычно через один-три часа после операции — человек отправляется домой. Именно поэтому такой подход в мире имеет название «хирургия одного дня».
Ключевое отличие от стационарной хирургии — не сложность операции как таковая, а отсутствие необходимости в длительном наблюдении. Амбулаторно выполняются вмешательства, которые по объему травмы, риску кровотечения и вероятности осложнений не требуют постоянного присутствия медицинского персонала рядом с пациентом в течение нескольких дней.
Современная амбулаторная хирургия опирается на перечисленные ниже принципы.
Малая травматичность. Большинство операций выполняется через небольшие разрезы или проколы с минимальным повреждением окружающих тканей.
Местная анестезия. Обезболивание, как правило, ограничивается местной (локальной) анестезией — введением анестетика в зону операции. Пациент находится в сознании и не испытывает боли, но избегает рисков общего наркоза.
Современные технологии. Радиоволновой метод, лазер или криодеструкция сокращают время операции, уменьшают кровопотерю и снижают риск образования грубых рубцов.
Косметический шов. Когда зашивание раны необходимо, хирурги обычно накладывают такой шов, после которого на коже остается едва заметный след.
Быстрое восстановление. Послеоперационный период протекает почти безболезненно, и трудоспособность сохраняется уже в первые дни после вмешательства.
Амбулаторный формат не подходит для всех ситуаций. Если у пациента есть тяжелые сопутствующие заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, нарушения свертываемости крови, тяжелая сердечная недостаточность), если объем операции велик, или есть подозрение на злокачественный характер новообразования — врач может рекомендовать стационар. Решение принимается индивидуально, после осмотра и анализов.
Для большинства же относительно небольших, локализованных хирургических проблем, речь о которых пойдет ниже, амбулаторный формат сегодня является стандартом во всем мире.
Основные направления амбулаторной хирургии
Амбулаторная хирургия объединяет несколько крупных направлений. Рассмотрим каждое из них подробно: какие заболевания туда входят, как они проявляются и какими осложнениями грозит отказ от лечения.
- Лечение гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей. Это одно из самых частых направлений работы амбулаторного хирурга. По разным оценкам, гнойно-воспалительные заболевания и их осложнения составляют до 30–40% всех обращений к хирургу, а среди гнойных процессов кожи и подкожной клетчатки — едва ли не большинство случаев амбулаторного хирургического приема.
Гнойно-воспалительные процессы возникают, когда в ткани (как правило — через мелкие повреждения кожи, волосяные фолликулы или протоки желез) попадает бактериальная инфекция, и организм отвечает на нее воспалением с образованием гноя — густой жидкости, состоящей из погибших клеток иммунной системы, бактерий и продуктов распада тканей. Наиболее частым возбудителем (в 70–90% случаев) является золотистый стафилококк, реже — стрептококк и другие бактерии.
К этой группе относятся:
- Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающей его ткани. Проявляется как болезненный узел с гнойным стержнем в центре.
- Карбункул — слияние нескольких фурункулов в единый крупный гнойно-некротический очаг; протекает тяжелее, чаще сопровождается повышением температуры тела и общим недомоганием.
- Абсцесс — ограниченное скопление гноя в тканях, окруженное плотной капсулой, которая формируется организмом, пытаясь изолировать инфекцию.
- Флегмона — разлитое, не имеющее четких границ гнойное воспаление мягких тканей, склонное к быстрому распространению.
- Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых потовых желез (расположены в подмышечных впадинах, паховой области), в обиходе иногда называемое «сучье вымя».
- Панариций — гнойное воспаление тканей пальца, часто возникающее после небольших травм, заноз или маникюра.
- Лимфаденит и лимфангит — воспаление лимфатических узлов и сосудов, обычно вторичное, развивающееся как реакция на инфекцию, расположенную рядом.
Симптомы: местные проявления — покраснение (гиперемия), отек, локальное повышение температуры кожи, нарастающая, часто пульсирующая боль. При формировании полноценного гнойника в центре очага может быть заметно размягчение — флюктуация. Если процесс прогрессирует, присоединяются такие симптомы как повышение температуры тела, озноб, слабость, головная боль. Все это — признаки общей интоксикации организма.
Почему важно не затягивать с обращением к врачу. Гнойный процесс способен распространяться на соседние ткани. Без своевременного лечения возможны следующие осложнения:
- распространение инфекции с формированием обширной флегмоны;
- переход воспаления на лимфатические сосуды и узлы (лимфангит, лимфаденит);
- образование свищей — патологических ходов, через которые гной выходит на поверхность кожи или в соседние полости;
- остеомиелит — переход гнойного процесса на костную ткань (особенно опасен при панариции на пальцах);
- сепсис — попадание возбудителей и их токсинов в кровоток с развитием системной воспалительной реакции организма, угрожающей жизни.
Консервативное лечение (мази, антисептики, физиотерапия) может быть эффективным лишь на самой ранней стадии, до формирования полноценной гнойной полости. Когда гной уже сформировался, единственный надежный способ избавиться от него — это вскрытие очага и обеспечение оттока гнойного содержимого (этот этап называют дренированием).
Операция выполняется под местной анестезией и занимает, как правило, от 15 до 30 минут. Хирург вскрывает полость, удаляет гнойное содержимое и нежизнеспособные (некротизированные) ткани, промывает рану антисептическим раствором и устанавливает дренаж — узкую полоску материала или трубку, которая не дает краям раны слипнуться и обеспечивает отток отделяемого в первые дни после операции. Затем рана заживает вторичным натяжением (без наложения швов) под повязками, либо, при небольших и чистых очагах, может быть наложен косметический шов.
В послеоперационном периоде обычно требуются регулярные перевязки — от ежедневных в первые дни до более редких по мере очищения и заживления раны. При выраженном воспалении или сопутствующих факторах риска (сахарный диабет, иммунные нарушения) врач может назначить курс антибактериальной терапии.
- Удаление доброкачественных новообразований кожи и подкожно-жировой клетчатки. Такие новообразования — очень распространенная причина обращения к хирургу, хотя сами по себе они, как правило, не угрожают жизни. Проблема в другом: такие образования часто доставляют косметический дискомфорт, могут травмироваться одеждой, бельем или украшениями, а в некоторых случаях — воспаляться или медленно увеличиваться в размере.
Разберем наиболее частые виды таких образований и их различия — это важно, потому что внешне они могут выглядеть похоже, но имеют разную природу, разный риск осложнений и разную хирургическую тактику.
Атерома. Это не опухоль, а киста — растянутая капсула сальной железы, заполненная ее собственным секретом (кожным салом) из-за закупорки выводного протока железы. На ощупь атерома плотная, чаще всего неподвижно спаяна с кожей (через закупоренный проток), может иметь видимую точку — устье протока — на поверхности. Атеромы склонны к воспалению и нагноению: если внутрь капсулы попадает инфекция, образование быстро увеличивается, краснеет, становится болезненным, иногда сопровождается повышением температуры — фактически развивается абсцесс на месте атеромы. Самостоятельно «выдавливать» содержимое атеромы категорически нельзя: это с высокой вероятностью приводит к инфицированию и образованию флегмоны. Радикальное лечение — хирургическое удаление атеромы вместе с капсулой; если удалить только содержимое, а капсула останется, образование сформируется повторно.
Липома. В отличие от атеромы, липома — это доброкачественная опухоль, которая образуется из жировой ткани. Она мягче атеромы, подвижна относительно окружающих тканей (не спаяна с кожей), растет медленно и почти никогда не воспаляется самостоятельно. Боль появляется редко — как правило, в случаях, когда липома расположена рядом с нервным стволом и сдавливает его при увеличении размера. Небольшие липомы (2–3 см), которые не растут и не беспокоят пациента, врач может предложить просто наблюдать. Показанием к операции становится увеличение размера, появление дискомфорта или эстетическая причина. Удаленную липому, как и любое удаленное новообразование, обязательно направляют на гистологическое исследование — изучение ткани под микроскопом, которое подтверждает доброкачественный характер образования.
Папилломы и бородавки. Это разрастания на коже, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Внешне они выглядят как небольшие выросты — на тонкой ножке (папилломы) или с плотной шероховатой поверхностью (бородавки). При постоянном травмировании (например, бритвой, одеждой) могут кровоточить, воспаляться, а при повреждении вирус может распространяться, провоцируя появление новых элементов на соседних участках кожи.
Родинки (невусы). Скопления пигментных клеток в коже. Большинство родинок безопасны на протяжении всей жизни, однако врачи рекомендуют удалять родинки, которые травмируются одеждой или обувью, расположены в зоне постоянного механического воздействия, а также любые родинки, которые начали меняться: увеличиваться, менять цвет, форму, контур, кровоточить или зудеть. Изменение внешнего вида родинки — это повод для осмотра врачом-дермато-онкологом или хирургом в первую очередь для того, чтобы исключить злокачественное перерождение.
Возможные осложнения при отказе от удаления. Хотя доброкачественные образования в большинстве случаев не опасны, постоянная травматизация может приводить к:
- хроническому воспалению и нагноению (особенно характерно для атером);
- кровотечению при повреждении образования;
- увеличению количества элементов (характерно для папиллом при их повреждении и распространении вируса);
- в редких случаях — к злокачественному перерождению длительно травмируемого образования, что подчеркивает важность своевременного обращения при любых изменениях.
Удаление доброкачественных образований кожи в амбулаторных условиях выполняется под местной анестезией. В зависимости от вида, размера и расположения образования хирурги Профессорской клиники могут использовать классическое иссечение скальпелем или лазерное удаление. Лазерная методика позволяет одновременно рассекать ткань и «заваривать» (коагулировать) мелкие сосуды, за счет чего снижается кровоточивость и сокращается время операции. Рана, как правило, закрывается косметическим швом. Удаленный материал в большинстве случаев отправляется на гистологическое исследование — это стандартная практика, которая позволяет окончательно подтвердить доброкачественную природу образования.
- Удаление вросшего ногтя (онихокриптоза)
Вросший ноготь, или онихокриптоз, — это патологическое состояние, при котором край ногтевой пластины врастает в мягкие ткани околоногтевого валика (кожной складки, окружающей ноготь с боков). В большинстве случаев страдает ноготь большого пальца стопы. Причинами могут быть неправильное подстригание ногтей (слишком короткое, с округлением углов), узкая или неудобная обувь, травмы пальца, индивидуальные особенности формы ногтевой пластины, грибковые поражения ногтя, а также эндокринные и сосудистые нарушения, из-за которых вросший ноготь нередко развивается у беременных женщин и у людей с сахарным диабетом.
Симптомы и стадии. На начальной стадии край ногтя только начинает врезаться в кожу валика, вызывая умеренную боль при ходьбе и небольшое покраснение — на этом этапе часто достаточно консервативных мер: ванночек, правильного подстригания, смены обуви. Если процесс не остановлен, край ногтя продолжает внедряться в ткани, развивается стойкое воспаление: палец отекает, кожа становится резко болезненной, появляются признаки хронического раздражения тканей валика избыточным разрастанием грануляционной ткани (так называемое «дикое мясо»). На запущенной стадии присоединяется гнойное воспаление, ходьба и ношение обычной обуви становятся крайне затруднительными или невозможными.
Возможные осложнения. Если вросший ноготь не лечить своевременно, заболевание имеет тенденцию к прогрессированию и может привести к серьезным последствиям:
- абсцесс — нагноение мягких тканей вокруг ногтя;
- лимфангит — распространение воспаления на лимфатические сосуды пальца и стопы;
- остеомиелит — переход гнойного процесса на костную ткань фаланги пальца, что в тяжелых случаях может потребовать ампутации;
- гангрена — омертвение тканей при тяжелом, длительно не леченном воспалении, особенно у пациентов с сахарным диабетом и нарушениями кровообращения в нижних конечностях.
Иногда боль и изменения в области ногтя, которые принимают за вросший ноготь, на самом деле могут оказаться проявлением более серьезной проблемы — например, редких опухолевых процессов под ногтевой пластиной. Поэтому при нетипичной картине врач может назначить дополнительное обследование.
Тактика зависит от стадии заболевания. На ранних этапах, при отсутствии выраженного воспаления, врач может ограничиться консервативными рекомендациями и аккуратной коррекцией ногтевой пластины. При стойком воспалении, рецидивирующем течении или гнойных осложнениях показано хирургическое вмешательство.
Современные операции при онихокриптозе значительно отличаются от травматичного полного удаления ногтя, которое практиковалось ранее. Сегодня чаще выполняется краевая резекция — удаление только вросшей части ногтевой пластины с обязательной обработкой ростковой зоны (матрикса). Такая обработка нужна для того, чтобы предотвратить отрастание ногтя в прежнем, проблемном направлении. Этот метод минимально травматичен, в большинстве случаев не требует наложения швов, не оставляет грубых рубцов и значительно сокращает срок восстановления по сравнению с классическими методиками.
Полное удаление ногтевой пластины с сохранением ростковой зоны сегодня применяется значительно реже — только в самых тяжелых, запущенных случаях, поскольку это более травматичный метод с более долгим восстановлением (вплоть до месяца и более) и не исключает рецидива в будущем.
После операции по поводу вросшего ногтя пациент в тот же день возвращается домой; в первые дни рекомендуется ограничение нагрузки на палец, регулярная обработка раны и использование свободной обуви.
Какие анализы могут потребоваться перед амбулаторной операцией
Даже относительно небольшая операция требует минимальной предварительной оценки состояния здоровья пациента — это нужно, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний, оценить риск кровотечения и инфекционных осложнений, а также подобрать оптимальный метод обезболивания. Конкретный перечень исследований определяет врач на приеме, в зависимости от объема вмешательства и состояния пациента, но в большинстве случаев перед амбулаторной операцией требуются следующие анализы.
Общий (клинический) анализ крови. Показывает количество основных клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, а также скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ может указывать на активный воспалительный процесс в организме, а уровень тромбоцитов важен для оценки свертываемости крови.
Общий анализ мочи. Базовое исследование, позволяющее оценить работу почек и мочевыводящей системы — нарушения в этой сфере могут влиять на восстановление после операции и на выбор препаратов.
Биохимический анализ крови. Обычно включает показатели глюкозы (для исключения сахарного диабета или оценки его компенсации), креатинина и мочевины (функция почек), общего белка, а также печеночных ферментов — АЛТ и АСТ, которые отражают состояние печени. Иногда дополнительно проверяют билирубин.
Коагулограмма. Исследование свертывающей системы крови. Обычно включает такие показатели, как АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), протромбиновое время (или связанный с ним показатель МНО — международное нормализованное отношение) и уровень фибриногена. Коагулограмма важна для оценки риска кровотечения во время и после операции, а также для выявления повышенной свертываемости крови, которая может приводить к образованию тромбов.
Анализы на инфекции, передающиеся через кровь. Стандартный набор перед любым хирургическим вмешательством включает исследования на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С, а также сифилис. Эти анализы нужны для безопасности и самого пациента, и медицинского персонала, контактирующего с биологическими жидкостями во время операции.
Группа крови и резус-фактор. Определяются один раз и сохраняют свою актуальность на протяжении всей жизни — этот анализ не нужно повторять перед каждой операцией, если результат уже известен и документально подтвержден.
В отдельных случаях хирург может назначить:
- электрокардиограмму (ЭКГ) — особенно если планируется более продолжительное вмешательство или у пациента есть факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) — например, при гнойных процессах, чтобы точно определить глубину и распространенность воспаления, наличие осумкованных полостей;
- консультацию терапевта или других специалистов — если у пациента есть сопутствующие хронические заболевания.
Профессорская клиника располагает собственной клинико-диагностической лабораторией, что позволяет пройти все необходимые исследования на месте, без необходимости обращаться в сторонние учреждения, и получить результаты в кратчайшие сроки — иногда уже в день обращения. Это особенно важно при острых гнойных процессах, требующих быстрого хирургического лечения.
Заключение
Все направления амбулаторной хирургии, перечисленные в этой статье, объединяет одна идея: чем раньше пациент обращается за помощью, тем менее травматичным и более быстрым оказывается лечение. Запущенные гнойные процессы требуют большего объема вмешательства; своевременно не удаленное образование может воспалиться; вросший ноготь на ранней стадии лечится консервативно, а на поздней — нередко требует удаления значительной части ногтевой пластины.
Лечение этих состояний в Профессорской клинике — быстрое, малотравматичное и доступное. Операция занимает от пятнадцати минут до часа, проводится под местным обезболиванием, не требует госпитализации, а необходимые анализы можно сдать в нашей же клинике непосредственно перед вмешательством — это позволяет решить хирургическую проблему за один визит, не меняя привычного образа жизни.
Уточнить информацию, записаться на приём к хирургам и к другим специалистам можно по единому телефону +7 ( 342 ) 206 07 67 или на нашем сайте через форму: «Запись на приём».
